Сервис онлайн-согласования услуг ДМС

Автоматизировать согласование услуг ДМС между клиникой, МИС и страховой компанией, убрав ручные звонки, переписку и повторный ввод данных. Обеспечить сквозной статус согласования и сократить время ожидания для пациента. Снизить административную нагрузку на сотрудников клиники и страховой. Создать масштабируемое решение, при котором рост объёма ДМС-потока не требует линейного увеличения штата. Заложить основу для единого отраслевого стандарта взаимодействия между медицинскими организациями, МИС и страховыми компаниями.

• Время согласования: 2 -> 0,5 (дней).

• Ручные звонки: 397 -> 134 (-66,3%).

• Объём согласований на сотрудника: -20%.

• 300 протоколов в неделю, до 420 услуг.

• 9% услуг требуют согласования, автоматическая проверка - в 100% случаев.

• Экономия: 50% на этапе согласования, 70% на этапе экспертизы.

• Устранена ручная фиксация в МИС, появился сквозной статус.

• Пациент быстрее получает решение через PUSH/SMS.

• Масштабирование без линейного роста штата.

• Стоимость ручного согласования (2 стороны) - 480–530 ₽; автоматизация устраняет эти затраты.

МИС клиники; внутренние системы страховой компании; интеграционная платформа/API; средства мониторинга и логирования; PUSH/SMS-уведомления; тестовый контур; сертификаты и инфраструктура для защищённого обмена; юридическое сопровождение.

Интеграция трёх независимых сторон (клиника, МИС, страховая) с разными форматами данных, ИТ-ландшафтами и бизнес-процессами. Необходимость юридического сопровождения с каждой стороны (по 25 чел.-дн.), создание тестовых контуров, маппинг данных, совместное тестирование и отладка. Первое подключение потребовало пройти весь путь «с нуля». Дополнительная сложность - обеспечение приоритетной обработки срочных услуг (СТО) и возврат статуса в МИС в реальном времени.

Исходная ситуация

До проекта согласование услуг ДМС велось вручную: врач назначал услугу, администратор звонил в страховую, отправлял документы, ждал ответа и вручную фиксировал результат в МИС. Один сотрудник страховой обрабатывал 900–1000 согласований в месяц. Совокупная стоимость одного ручного согласования с учётом двух сторон составляла 480–530 ₽. Процесс сопровождался ошибками, задержками, отсутствием сквозного статуса и ростом нагрузки при увеличении ДМС-потока.

Реализованное решение

Создан сервис онлайн-согласования, интегрированный с МИС и внутренними системами страховой. Заявка формируется в МИС, автоматически передаётся в страховую, обрабатывается автоматически или сотрудником и возвращает решение в МИС. Пациент получает статус через PUSH/SMS. Для срочных услуг (СТО) предусмотрена приоритетная обработка. Реализованы API, маппинг данных, журналирование, мониторинг, тестовый контур и юридическое сопровождение.

Особенности реализации

Ключевая сложность - интеграция трёх независимых сторон: клиники, МИС и страховой, с разными форматами данных и бизнес-процессами. Потребовалось юридическое сопровождение (по 25 чел.-дн. с каждой стороны), создание тестовых контуров, совместное тестирование и отладка. Первое подключение заняло весь путь; для следующих участников ожидается сокращение сроков в 2–3 раза.

Изменения после внедрения

Время согласования сократилось с 2 до 0,5 (дней). Количество ручных звонков снизилось с 397 до 134 (-66,3%). Нагрузка на сотрудника уменьшилась на 20%. Через сервис проходит 300 протоколов в неделю (до 420 услуг). 9% услуг требуют согласования, автоматическая проверка данных по API - в 100% случаев. Экономия: 50% на этапе согласования, 70% на этапе экспертизы. Рост ДМС-потока больше не требует линейного увеличения административного штата.

Москва и Санкт-Петербург.